社区医疗行业政策环境分析

行业主管部门与监管体制

卫生部是政府主管卫生工作的职能部门，加强医疗机构管理、提高医疗服务质量是卫生部的主要职责之一。县级以上地方人民政府卫生行政部门是县、设区的市和省政府的工作部门，负责管理本行政区域内的卫生行政工作。因此，卫生部和各级卫生行政部门是我国社区医疗产业的监督管理部门。

政府给与社区医疗机构财政支持，以法律法规形式保障社区医疗机构的发展，利用现有卫生资源发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系，协调社区医疗机构与大医院的协作分工，制订“双向转诊，首诊在社区”制度，贯彻实行医保定点医院退出机制，组织大小医院进行人才交流与进修，合理分配医疗资源，对城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格进行管理，并实行药品零差价。

目前大多数城市社区卫生服务形成了“政府领导，社区参与，上级机构指导”的组织管理格局。一般由市、区政府成立社区卫生服务领导小组，由分管市长、区长任组长，组织协调卫生、财政、民政、劳动保障、物价、人事、教育等有关部门参与，支持社区卫生服务。街道办事处组织成立社区卫生服务管理委员会，具体负责实施并协调街道社区卫生服务工作。卫生局是行业主管部门，由其成立社区卫生服务指导中心，组织协调市、区两级的卫生防疫部门、妇幼保健部门、计划生育部门、上级医院等负责卫生服务技术指导工作以及信息管理、培训人才、协调双向转诊及考核评估等事宜。

二、行业相关政策法规及标准

(一)《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》

2009年1月21日，国务院审议并原则通过新“医改”方案，同时规划3年内由各级政府预计投入共计8500亿元资金保障。包括继续扩大城乡基本医保覆盖，提高补贴标准与补偿比例，使得大病补偿的封顶线达到城乡居民收入的6倍，新型农村合作医疗制度的补偿比例由过去的30%左右提高到50%以上;同时全面建立基本药物制度以及逐步推行公立医院改革等内容。

2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台。这是一部为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩。

(二)《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》

2009年11月23日，为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》的精神，国家发展和改革委员会、卫生部和人力资源和社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(以下简称“《意见》”)，旨在完善医药价格管理政策、合理调整药品价格、进一步理顺医疗服务比价关系、强化成本价格检测和监督检查。

针对药品价格方面，《意见》明确要调整政府管理药品价格范围，对药品价格实行分级管理。针对医疗服务价格方面，《意见》指出医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式，统一政策、分级管理。综合来看，《意见》是对新医改五大改革目标之一的药价目标的进一步落实，明晰了国家对药品和医疗服务价格改革的管理方向，从而将对我国医药行业的发展产生明显的指导作用。

(三)《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》

为深化城市医疗卫生体制改革，推进城市社区卫生服务工作，缓解群众看病难、看病贵问题，2006年2月，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号，以下简称《指导意见》)，进一步明确了发展城市社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了一系列行之有效的政策措施。

1、社区卫生服务机构的主要服务功能

《指导意见》提出，社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。

2、构建以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系

城市卫生服务体系改革的方向是坚持以社区卫生服务为基础，建立社区卫生服务机构与医院及预防保健机构分工合理、密切协作的制度。社区卫生服务定位在“小病”医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。大医院要逐步减少常见病门诊服务，集中精力诊治疑难重症，开展临床科研，培养医学人才，对社区卫生服务机构提供技术指导和培训。疾病预防控制中心、妇幼保健机构对社区卫生服务机构要提供业务指导和技术支持，开展人员培训，提高社区的防病保健能力。卫生部、中医药局2006年6月印发《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，要求公立医院应有计划的安排具备相应工作资历和有关专业知识的卫生技术人员，定期或不定期地到社区卫生服务机构出诊、会诊并进行技术指导，接收、安排社区卫生服务机构的卫生技术人员、管理人员到公立医院进修、学习。同时，该意见还要求公立医院和社区卫生服务机构积极探索建立定点协作关系和双向转诊制度。

3、利用现有卫生资源发展社区卫生服务

目前，城市优质卫生资源相对集中在大中型医院，而贴近群众、方便群众的社区卫生资源短缺。因此，卫生资源配置的合理调整对发展社区卫生服务至关重要。要立足于调整现有卫生资源，强化社区卫生服务的资源配置，提高质量，增加数量，转变服务模式。对于存量资源不足的，再辅以改扩建和新建。要坚持政府主导，实行政府调控与市场配置卫生资源相结合，加快调整城市卫生资源步伐。一是打破医疗机构隶属关系，实施区域卫生规划，合理配置医疗卫生机构、床位、设备，不符合规划要求的坚决不允许建设、购置。二是目前政府所属的一级医院和部分二级医院以及国有企事业单位所属的基层医疗机构，要逐步改制为社区卫生服务机构，市辖区政府原则上不再开办医院。三是现有卫生资源不足的，当地政府要加大投入或引导社会力量兴办。四是近几年政府新增城市卫生投入重点用于发展社区卫生服务。五是结合城市规划建设，特别是抓住旧城改造时机，及时调整卫生资源布局。同时，严格执行准入制度，新设立的社区卫生服务机构必须按照统一的标准建设，配备合格的设备和人才;对不具备条件、不符合标准、没有合格人才的医疗卫生机构坚决不予准入。

4、社会力量参与举办社区卫生机构

社区卫生服务网络既包括社区卫生服务中心、站，也包括护理院、诊所、医务所(室)等其他基层医疗机构。发展社区卫生服务以社区卫生服务中心建设为主，政府一般按3万-10万人或者街道办事处范围规划设置社区卫生服务中心。在中心难以覆盖的区域，根据居民需要设立社区卫生服务站或增设社区卫生服务中心。各地经济社会发展水平不平衡，具体体制需要因地制宜。就全国而言，社区卫生服务中心应以公立为主，确保公共卫生和基本医疗服务的稳步开展，并对城市基层的医疗卫生服务发挥引导、调控和示范作用，社区卫生服务站可以采取多元化举办模式。社会力量可以参与举办社区卫生服务中心、站，也可以举办诊所、门诊部等其他基层医疗机构以及医院。社区卫生服务中心、站承担公共服务职能，属于非营利性医疗机构，社会力量参与举办也不能以营利为目的，所投入的资金和收支节余只能用于对居民的社区卫生服务。政府对社会力量举办的社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务任务将予以合理补偿。

5、举办社区卫生服务机构需要具备的条件

举办社区卫生服务机构应符合当地的社区卫生服务机构设置规划和社区卫生服务机构的基本设置标准，遵守社区卫生服务机构运行管理的有关规定。

6、政府对社区卫生服务的补助

发展社区卫生服务是政府提供公共服务的一项重要职能，各级政府都要承担相应的责任。财政部、发展改革委、卫生部于2006年7月印发《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》，进一步明确了政府对社区卫生服务的补助原则、补助范围及责任划分、补助内容和方式等方面的政策措施。政府对社区卫生服务的补助范围包括：社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家规定离退休人员费用以及公共卫生服务补助。市辖区和设区的市级政府对社区卫生服务承担主要投入责任，要按社区服务人口安排社区公共卫生服务经费，并安排基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和有关离退休人员经费。省级政府安排必要的专项转移支付资金，支持困难地区发展社区卫生服务。中央财政从2007年起安排专项转移支付资金，对中西部地区社区基本公共卫生服务分别按社区服务人口人均3元和4元给予补助。中央对中、西部地区社区卫生服务基础设施建设、基本设备配备和人员培训给予必要支持。

7、社区卫生服务机构的价格

发展改革委、卫生部2006年6月印发《关于加强城市社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见的通知》，对价格管理、核定及收费方式进行了明确规定。一是明确价格管理原则与权限，社区卫生服务机构基本医疗服务实行政府指导价管理。具体由地方省级主管部门定价，新增价格项目也由地方省级主管部门审批。二是以项目付费为基础实行多种收费方式，可按项目收费，也可按病种、合同及同医疗保险经办机构协商收费。三是科学核定基本医疗服务价格。定价参考的服务成本要按照扣除政府投入后的成本核定。社会力量举办的社区卫生服务机构提供的基本医疗服务价格，可根据其运行成本适当放宽。为降低社区卫生服务药品价格，一方面降低药品加成率，逐步弱化药品加成收益对社区卫生服务机构的补偿作用。社区卫生服务机构的药品，在不高于政府最高限价前提下，实行顺价作价。另一方面，鼓励生产、供应、使用廉价药品。对通过简化包装、定点生产、统一配送等方式降低成本的医药企业，适当放宽企业销售利润率。同时，要求社区卫生服务机构优先采购和使用廉价药品。

8、社区卫生服务纳入医疗保险

劳动保障部2006年6月印发《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》。机构纳入方面。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构申请医疗保险定点服务，包括社区卫生服务中心(站)以及门诊部、诊所、医务所(室)等其他基层医疗机构;规定参保人员选择的定点医疗机构中要有1-2家社区卫生服务机构。服务纳入方面。定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务要进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目;参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。引导“小病”医疗进社区方面。适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。

9、社区卫生服务人才队伍建设

人事部、卫生部、教育部、财政部、中医药局2006年6月印发《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，提出了加强人才培养的政策措施。一是加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设，在医学院校开设相关课程进行素质教育，组织医学、护理等有关专业学生到社区卫生服务机构实习，有条件的高等医学院校要举办全科医学研究生学位教育。二是对从事社区卫生服务工作的专业人员采取脱产或半脱产的方式进行岗位培训，培训结果与岗位聘用相结合。三是探索相关配套政策和培养模式，稳妥推进全科医学规范化培训，到2010年各省(区、市)都要开展全科医学规范化培训。四是进一步明确对城市社区卫生专业技术人员的继续教育要求，开展具有全科医学特点的、针对性和实用性强的继续教育活动。五是加强全科医学师资培养，加快社区卫生人才培养和社区基地建设，完善培训教材体系建设。

同时，还提出了吸引优秀医疗卫生人才进社区的具体措施。一是吸引和鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构工作。到艰苦边远地区社区卫生服务机构工作的大中专及以上毕业生，可提前转正定级，转正定级时薪级工资高定1至2级。二是采取有效措施稳定社区卫生人才队伍。凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试，根据实际情况，对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。对公益目标任务完成好、考核优秀的社区卫生服务机构，适当增加绩效工资总量。三是鼓励和组织大中型医院、预防保健机构的高、中级卫生专业技术人员，定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务;有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。四是鼓励城市业务水平较高、身体状况较好的有关专业退休卫生技术人员到社区卫生服务机构开展医疗卫生服务。

10、政府举办的社区卫生服务机构编制

中编办、财政部、卫生部、民政部于2006年8月印发《城市社区卫生服务机构设置与编制标准指导意见》，提出“政府举办的社区卫生服务机构是公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制”。国家只核定政府举办的社区卫生服务中心人员编制，社区卫生服务站不再核定人员编制。原则上，社区卫生服务中心每服务万名居民，可配备2-3名全科医师、1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，暂按1：1标准配备，其他人员不超过总编制的5%。社区卫生服务中心人员编制首先从卫生机构现有人员编制中调剂解决。

11、发挥中医药在社区卫生服务中的作用

卫生部、中医药局2006年6月印发《关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》，对资源配置、完善服务、人才培养等方面作了具体规定。在资源配置方面，社区卫生服务中心应开设中医诊室，有条件的应设置中药房。社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师，社区卫生服务站至少配备1名能够提供中医药服务的执业医师。在完善中医药服务功能方面，对中医服务在社区预防、保健、康复、计划生育技术服务、健康教育和常见病、多发病诊疗等方面提出了具体的业务技术要求。在人才培养和队伍建设方面，要求对社区卫生服务机构的中医药专业技术人员进行中医药毕业后教育、岗位培训和继续教育，将中医类别全科医学专业执业医师培训与资格考试逐步结合起来;同时，大力加强对社区卫生服务机构其他医护人员的中医药基本知识与技能培训。

(四)《城市社区卫生服务机构管理办法》

为加强对社区卫生服务机构的管理，卫生部、中医药局2006年6月印发《城市社区卫生服务机构管理办法》，进一步完善社区卫生服务机构管理规则，确定了社区卫生服务机构承担的各项公共卫生和基本医疗服务职责与任务，并在转变服务模式、强化质量管理、加强与医院的转诊和技术协作、加强社区中医药服务等方面，做出具体规定。加强对社区卫生服务的监管，需要充分发挥社区的作用，社区卫生服务机构的一个重要考核指标就是居民群众满意度。对社区卫生服务机构的补助、监督考核等工作，都要和居民群众满意度挂钩，接受群众监督，建立起和谐的医患关系和对社区的共同认同感。

《城市社区卫生服务机构管理办法》明确了社区卫生服务机构应承担12项公共卫生服务任务，包括健康教育、传染病、慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等。这些公共卫生服务主要由政府财政提供资金，免费向居民提供。社区卫生服务机构承担的基本医疗服务主要是“小病”、“常见病”、“多发病”，对于限于技术和设备条件难以安全、有效诊治的疾病，应及时转诊到上级医疗机构。