青岛市建立了“全人全责”长期保险制度

我国已经进入老龄化高速增长时期，预计2050年全国老年人口占比将达到1/3，当前青岛市60岁以上的老年人口达176万占总人口的21.9%，高出全国4.6个百分点。失能失智老人增多，为了解决日益突出的社会化医疗照护问题，青岛市于2012年在全国率先探索建立了长期护理保险制度，并一直优化完善。

2012年，青岛在全国率先建立实施了长期医疗护理保险制度，解决了完全失能人员的长期医疗护理难题。

2015年，青岛长期医疗保险制度扩大到城乡全体参保人员。

2017年，青岛市在全国率先试点将重度失智人员纳入护理保障范围。

2018年，青岛市建立了“全人全责”长期保险制度，为失能失智人员提供整合式医、养、康、护、防的照护服务。

制度实施5年多以来，全市已有5万多名失能失智人员得到了较好的保障，平均年龄80.4岁;护理保险资金支出14亿元;600多家护理服务机构得到了长足的发展。

为了让大家更好地了解这个制度，小编下面将从覆盖范围、申办条件及流程等方面对青岛市长期医疗护理保险制度进行梳理，希望大家能够更好的借鉴和实施。

一、参保范围和筹资渠道

参保对象：

参加职工医疗保险和职工护理保险的参保人

参加居民医疗保险和居民护理保险的参保人

筹资渠道：

青岛市职工护理保险资金主要从职工医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集

青岛市居民护理保险资金按照当年居民基本医保筹资总额的10%，从居民医保统筹基金中进行统一划拨。

二、保障对象和保障待遇

护理保险重点保障因年老、疾病、伤残等原因导致丧失自理能力的完全失能人员和重度失智人员。护理保险为他们提供的保障内容主要分为三个部分：

1、基本生活照料 享受基本生活照料待遇的参保人，按其评估等级享受相应待遇。需要说明的是，对居家失能人员，以“小时/周”为服务单元，分别享受不同时间的基本生活照料服务，重点提供技术性较强的或者家庭照料者不能独立完成的60个服务事项(包括吸痰护理等基本护理25项，洗澡等基本生活照料17项，吞咽训练等功能维护15项，药物管理与指导等其他服务3项)。

2、与基本生活照料密切相关的医疗护理服务 包括治疗急性期后的健康管理和维持性治疗、长期护理、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等服务内容。

3、设立了延缓失能失智预防保障金 为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群，以项目的形式提供身体功能维护等训练和指导，强化预防，延缓失能失智。

参保职工发生的医疗护理和基本生活照料费用报销比例为90%;参保居民发生的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费成年居民报销70%。

三、护理服务模式

针对失能人员的四种服务形式：

1、“专护”是指开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务。

2、“院护”是指开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院照护服务。

3、“家护”是指护理服务机构照护人员通过上门形式，提供的长期居家照护服务。

4、“巡护”是指护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员通过上门形式，提供巡诊照护服务。

针对失智人员的三种服务形式：

1、“长期照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务。

2、“日间照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供日间托管照护服务。

3、“短期照护”是指开设失智专区的护理服务机构提供的短期照护服务，原则上一年不超过60天。

四、承办机构

对提供长期医疗服务的护理机构实行定点管理，只有具备医疗资质的机构才能进入，以保障医疗护理服务的专业化水平。在实践中，只有2类机构可以进入：

第1类 经卫生部门批准成立的医疗服务机构。

第2类 经卫生、民政部门批准成立的具备医疗资质的养老服务机构和残疾人托养机构。

五、申请条件

失能三级以上、失智达到五级可申请护理保险待遇

完全失能人员方面，因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上的身体失能人员，可申请护理保险待遇。申请护理保障待遇，必须进行照护需求等级评估。申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，同时还应符合长期保留气管套管等管道，昏迷、全身瘫痪等具体条件;申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，同时还应符合患有脑卒中后遗症、帕金森氏病(重度)等慢性疾病，长期保留胃管、尿管等具体条件;申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

重度失智人员方面，患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构进行评估，失智人员可在其家属陪同下到失智诊断评估机构，由失智评估专家对其进行现场诊断评估，并出具评估结论。符合条件的纳入“失智专区”管理，享受失智护理保障有关待遇。重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级，并享受相应等级的生活照料待遇。

六、申请流程

1.参保人申办护理保险待遇，应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证，向护理机构提出申请，并填写《青岛市长期医疗护理申请表》。

2.申请医疗专护待遇的，由护理机构按照规定对申请人进行评定，符合条件的，直接建床并办理联网登记;

3.申请护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护待遇的，护理机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》进行评分，医保医师、医保护士应同时在《评定量表》上签字确认。护理机构进行现场评估时，应按智能化监管要求采集并上传参保人信息;其中，村卫生室应派医保医师进行现场审核评估。对符合条件的，护理机构应在评估后3个工作日内通过“一体化”系统进行网上申报。

4.社保经办机构收到网上申请，经审核后提出审核意见，情况复杂的需审核病历及视频资料，必要时安排现场审核。

5.审批通过的，有效期至当年12月31日，期满后一体化系统自动顺延。